Indu CPAM et procédure de pénalité financière : les écueils à éviter!

I- Fondement de la procédure de pénalité 

La procédure de pénalité financière est prévue à l’article L.114-17 du code de la sécurité sociale 

 « I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l'organisme concerné :
1° L'inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
[…]
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire ;
5° Les actions ou omissions ayant pour objet de faire obstacle ou de se soustraire aux opérations de contrôle exercées, en application de l'article L. 114-10 du présent code.».

Si elle peut être initiée à la suite d’un contrôle CPAM (qu’il soit administratif ou médical), la procédure de pénalité se distingue de l’action en restitution de l’indu.  Ces deux procédures reposent en effet sur des fondements juridiques différents et une procédure distincte.  

Les deux procédures peuvent se cumuler ce qui en pratique génère une confusion certaine chez de nombreux professionnels de santé.

Quand bien même l’assiette de la pénalité financière est assise sur le montant d’indu notifié initialement, il s'agit de deux procédures indépendantes l'une de l'autre. 

Il n’en demeure pas moins que le code de la sécurité sociale limite le prononcé d’une pénalité financière à des griefs spécifiques pouvant être qualifiés selon le cas de faute, d’abus et/ou de fraude .

II- Les différentes étapes de la procédure

La procédure de pénalité est strictement encadrée par les articles R.147-1 et suivants, modifiés par décret du 28 décembre 2023.

Elle repose sur plusieurs étapes :

Notification initiale  

Lorsque le Directeur de la caisse envisage une pénalité financière, il doit adresser une notification distincte de la notification de payer. Celle-ci doit préciser les faits reprochés, le montant de la pénalité envisagée mais aussi indiquer que l’intéressé dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue ou présenter des observations écrites.

L’audition est essentielle puisqu’elle doit permettre au professionnel de santé de discuter la matérialité des griefs ainsi que la gravité des faits reprochés, ces éléments étant déterminants du montant de la pénalité.

Décision de la CPAM sur les suites à donner 

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition, le Directeur de la caisse peut soit :

-          Abandonner la procédure;

-          Emettre un avertissement;

-          Saisir la commission dans un délai de quinze jours.

 Le Directeur de la caisse doit communiquer les griefs ainsi que les éventuelles observations écrites du professionnel ou le cas échéant le procès-verbal d’audition.

 S’il décide de poursuivre, le Directeur devra recueillir (en théorie!) l’avis préalable de la Commission de pénalité, puis dans un second temps, l’avis conforme du Directeur de l’UNCAM.

Saisine de la commission des pénalités pour avis

La Commission doit rendre un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne ainsi que le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquée.
La Commission rend son avis motivé dans un délai maximum de 2 mois (ce délai est porté à 3 mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire). 
A défaut de s’être prononcé dans ce délai, l’avis est réputé rendu. 

Il convient d’observer que selon la Cour de cassation l’absence d’avis n’est pas un motif d’irrégularité. Néanmoins, il appartient à la caisse d'alerter le praticien lorsqu'elle n'a pas été en mesure de rendre son avis (exemple, lorsque le quorum n'est pas atteint) et de transmettre une copie du PV de carence.

Le Directeur décide : 
-   Soit de ne pas poursuivre;
-   Soit de poursuivre et dans ce cas, il doit saisir le DG de l’UNCAM pour avis conforme (faute de saisine, la procédure est réputée abandonnée).

Saisine du Directeur de l'UNCAM pour avis conforme en cas de poursuite de la procédure 

Le Directeur de l’UNCAM dispose d’un délai d’un mois pour formuler son avis. A défaut d’avis rendu, il est réputé favorable. 
Si à l’inverse, il est défavorable, la procédure est abandonnée. 
En cas de contestation de la régularité de la procédure suivie, il appartient à la caisse de pouvoir établir la date de saisine du Directeur de l'UNCAM et de transmettre lorsqu'il existe l'avis rendu.

Notification de la décision définitive 

Dans le cas d’un avis favorable, le Directeur dispose alors de 15 jours pour notifier la décision de pénalité.

Elle peut être contestée dans les deux mois suivant la date de notification de la décision à l'intéressé.

Faute de paiement et à défaut de contester cette nouvelle décision, le Directeur pourra mettre en œuvre une procédure de recouvrement.

Attention à ne pas confondre la notification de payer et la notification de pénalité.

Beaucoup de professionnels commettent l'erreur de pas la contester (parce qu'ils ont contesté au préalable l'indu notifié ou parce qu'ils ont déjà réglé l'indu notifié sans le contester).

Or, la contestation initiale de l'indu et des griefs retenus initialement auront une incidence sur l'assiette de la pénalité financière. De même, ne pas contester l'indu notifié vous prive d'une chance sérieuse de contester par la suite la décision de pénalité!

Alors quelques petits conseils pour vous défendre plus efficacement : 

• Halte aux contestations d'indus injustifiées (en cas d'actes fictifs ou de fraude caractérisée) ;
• Ne négligez pas votre défense et n'hésitez pas à vous faire accompagner par un avocat aguerri à ce type de contentieux ;
• Veiller à contester dans les délais la notification d'indu afin de suspendre la procédure de recouvrement et pouvoir contester utilement, le cas échéant, la décision de pénalité financière et le montant envisagé ;
• Conserver la preuve de toutes les correspondances intervenues avec l'organisme (celles envoyées et reçues!) et des justificatifs transmis ;
• Eviter les échanges oraux ou par mails lorsqu'il s'agit de contester des actes de poursuites ;
• Ne négligez pas votre défense au stade de l'audition par la Commission de pénalité et adresser des observations écrites motivées, avec l'aide d'un avocat, au Directeur de la caisse sous couvert de la demande d'audition afin d'éviter le refus de vos observations et de vos documents présentés le jour de l'audition!

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